PEEP对机械通气患者血流动力学的影响

医疗保健薯典２００８年第３期（总第１０９期）　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ　Ａｐｐａｒａｔｕｓ　２００８．１０９（３）　Ｅ　患者血流动力学的影响　文章编号：１００６—２６５３（２００８）０３—００２１—０２　维普资讯 http://www.cqvip.com ＰＥＥＰ对一中图分类号：Ｒ５６　赵艳静周明江伟　（上海交通大学附属第六人民医院麻醉科ＩＣＵ，上海２００２３３）　文献标识码：Ａ　近年来，呼气末正压通气（ＰＥＥＰ）已经广泛用于重症病　应性的结构，ＲＡＰ反映了不同的ＩＴＰ。ＰＥＥＰ的任何增加，都　会通过增加肺容量和ＩＴＰ，减少压力梯度来减少静脉回流。　Ｇｕｙｔｏｎ等证明ＰＥＥＰ能增加平均静脉系统压力（Ｐｍｓ），保持　静脉回流的压力梯度。ＪｅＵｉｎｅｋ等证实在全麻病人气道正压增　加相等的ＲＡＰ和Ｐｍｓ。　１＿２右，　室输出量　人的支持和治疗中。但是临床上在治疗呼吸系统疾病时，常常　忽略ＰＥＥＰ对血流动力学的影响，若其使用不当，可能会对血　液动力学和氧的代谢产生不利的影响，甚至危及患者生命。　ＰＥＥＰ的影响　Ｐｉｎｓｋｙ等提出，ＰＥＥＰ对血流动力学的影响可以简单的　总结为通过改变肺容量和胸腔内压（ＩＴＰ），影响左心室的前　负荷，后负荷和收缩力。　右心室的泵功能依赖于右心室的充盈量（前负荷），右心　室的收缩力，右室射血阻力和动脉流入床的阻力和顺应性　（后负荷）。当ＰＥＥＰ通过影响静脉回流而减少了右心室的前　负荷时，右心室的后负荷会增加。　１．左心室前负荷　ＰＥＥＰ对左室前负荷的影响表现为静脉回流，右心室输　出量和左心室充盈的变化。　１．１　ＰＥＥＰ和决定静脉回流的因素　ＰＥＥＰ对右心输出量的影响依赖于：ＰＥＥＰ如何影响肺容　量，减轻缺氧性肺血管收缩的程度，和肺动脉压的改变。　Ｂｒｕｎｅｔ等证明了右心功能变化和平均肺动脉压升高之间呈负　相关。Ｊａｒｄｉｎ等的一项超声心动图的研究发现在ＡＲＤＳ患者　中给予ＰＥＥＰ对右心输出阻力的增加有很重要的意义，增加　的右心后负荷能解释ＡＲＤＳ患者右心搏出量的减少。基于这　静脉回流的决定因素是有效容量，静脉顺应性，静脉回　流阻力和右房压（ＲＡＰ）。当ＲＡＰ为０的时候静脉回流最大。　静脉回流的增加与有效容量增加，静脉顺应性减低，静脉回　些发现，他们指出在机械通气中应通过限制ＰＥＥＰ来保护右　心功能，并避免呼吸性酸中毒引起肺泡血管收缩导致肺动脉　流阻力下降以及ＲＡＰ的减少有关。由于右房是个具有高度顺　表１　ＴＤＰ灸疗贴——多克（炎痛型）适应症与疗效统计表　龠倒　倒藏　治●　量效　有效　无效　有效搴　临床过程证明，多克自热炎痛贴发扬了传统医学穴位灸　疗的作用，与现代科技的结合使其集远红外热疗、ＴＤＰ理疗、　中医灸熨疗三重效果于一体，它的疗效确切，使用安全、简　便，深受患者的欢迎。多克自热炎痛贴作为传统医学和现代　科技结合的产物，为传统医学的发展提供了方向。　急性软组织损伤　颈椎病　腰肌劳损　腰椎闻盘突出　肩周炎　前列腺炎　５１　５　３　５　５　５　４　５　４　５　５　１　９　１１　１　８　１　３　１　５　１　５　２３　１　３　１　５　８　１１　１　２　５　２Ｏ　１　５　２５　２１　２　２　４　９　７　９　７　６　９２　２％　８３　０％　８７　３％　８３　３％　８７　０％　８９　１％　盆腔炎　骨质增生　５１　５１　１　７　９　１１　１　７　１　５　２０　８　５　８４　３％　９０　１％　参考文献　［１］范维柯等．ＴＤＰ生物效应的研究．重庆医药［Ｊ］，１９８４：２（增刊）：３６　风湿关节炎　胃肠炎　合计　５２　５　２　５２８　１　Ｏ　１　６　１　４３　１　９　１　８　１　４７　１　４　１　６　１７　３　９　２　６６　８２　７％　９６　１％　８７　５％　［２］吴绍尧，杨大旗等，ＴＤＰ研究与应用问甜Ｍ］．重庆：重庆出版社，　１９９２：２９　行表里，同脏腑。　［３］苟文彬，特定电磁辐射及其广泛的生物学效应［Ｊ】．重庆大学学报，　１９８６：２：３　３．３对皮肤肌肉的作用松弛平滑肌痉挛，使内啡肽含量　增加而止痛。　３．４对病灶的作用增加和改善血液循环，促进新陈代谢，　加速修复功能。　［４］吴绍尧等，ＴＤＰ治疗３０７例闭合性软组织损伤的疗效观察［Ｊ】．重庆　医药，１９８４：２（增刊）：６６夸　收稿日期：２００８—０３—０３修回日期：２００８—０３—０７　３．５对软组织作用提高酶活性，增强免疫功能。　责任编辑常海庆　ｙｌｂｊ００１＠１２６．ｃｏｎｌ　●■　维普资讯 http://www.cqvip.com 医疗保健饕县２００８年第３期（总第１０９期）　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ　Ａｐｐａｒａｔｕｓ　２００８．１０９（３）　高压，从而减轻对右心功能的不利影响。然而，也有学者研　究发现急性肺损伤时，即使ＰＥＥＰ达２１ｃｍＨ２０时右心室舒张　泡压缩。另一些影响肺血管的因素是内皮细胞改变和血管内　小血栓形成。ＡＲＤＳ时肺的形态很不均匀，可能与不同的　ＰＥＥＰ和平均气道压造成的肺泡气分布不均对血流动力学的　影响有关。　许多研究都说明应用ＰＥＥＰ能有效帮助肺泡复张，同时　平均动脉压会随气道压增加而下降，但心输出量没有明显变　化，这是因为肺泡复张同时肺血管重新开放，使得肺血管内　容量的增加，有利于右室功能的改善，使血流动力学的影响　达到最小。因此，预测肺泡的复张能对ＰＥＥＰ造成血流动力　末期容量和右心室射血分数仍维持良好，认为ＰＥＥＰ并非必　然对右心功能产生影响。　１．３左心充盈和心室依赖性　在一定的心搏内，静脉回流即右心室流入量的减少，导　致肺静脉回流和左心室流入量的减少。与静脉回流相似，肺　静脉回流人左心室是由压力所调节的，即压力梯度和流人的　阻力。除了这些被动的影响之外，ＰＥＥＰ可能对左心室充盈　即左心的前负荷有更多直接的机械影响。　由于两个心室有相同的纤维束，一个室间隔，共存于同　一个心包中，可能受到心包的限制，除了严重的低血容量状　态，增加右心室容量，会限制左心室充盈。心室间的平行关　系如何从一个心室影响到另一个心室的功能，称为心室间相　互依赖性。心室依赖性被一直认为发生在右心室容量增加而　左心室舒张顺应性、左心室前负荷、左心室输出量减少的时　候。在自然吸气过程中，右心室舒张末期容量增加，室间隔　从中间位短暂移位到左心室位；当右心室膨胀时，左心室舒　张顺应性减少，左室舒张末期容量减少。然而，当正压通气　和ＰＥＥＰ时右室容量也会减少，减少心室相互依赖性，使左　室容量增加而使得充盈压相同。除了室间隔的移位，由于心　脏表面均匀的压力，ＩＴＰ的增加也能改变左室腔的形状。　Ｆｅｓｓｌｅｒ等认为，由于心脏和肺容量之间复杂的相互关系和连　续的肺和心包的相互关系，使这些因素很难分开。有些人没　有发现在ＰＥＥＰ时左心室顺应性的减少，有些发现其减少仅　在右心室由于高水平的ＰＥＥＰ而过度膨胀时。心脏表面不均　匀的压力很难适当评估高水平ＰＥＥＰ时的左室充盈压和左室　顺应性。因此，ＰＥＥＰ对左心室顺应性的影响没有最终的定　论。应用ＰＥＥＰ时左室构形的变化，可能对心输出量没有什　么影响；而其时左室前负荷主要受到静脉回流减少和／或右　室输出量减少的影响。　２．左室输出量（收缩力和后负荷）　左室泵血的能力依赖于左室充盈量（前负荷），左室收缩　力和左室射血的阻力（后负荷）。当ＰＥＥＰ减少左室前负荷　时，会对左室收缩力产生一定的影响。Ｆｒａｎｋ—Ｓｔａｒｌｉｎｇ机制描　述了心室前负荷和输出量的关系，前负荷即舒张末期的容量，　舒张末期容量和机械输出量的功能曲线能更准确的反映　Ｆｒｎａｋ—Ｓｔａｒｌｉｎｇ的影响。　与对右心室的影响比较，ＰＥＥＰ能减少左心室后负荷。　充血性心衰（ＣＨＦ）的病人，通常循环血容量增加，他们对　前负荷的敏感性降低，而对后负荷减少更加敏感。这样，与　ＣＨＦ患者的影响相似，当ＰＥＥＰ作用于心肌功能低下的患者　时，心输出量将提高。除了这些直接的机械影响，在这些病　人中ＰＥＥＰ的益处也可能通过降低的反射性血管扩张和交感　功能的改变所引起，同时影响中枢和周围循环。　ＰＥＥＰ对急瞄喇员伤和ＡＲＤＳ病＾的血流动力学黝向　ＡＲＤＳ患者因肺的渗透性增加而造成水肿，使得上肺和　肺血管的重量增加，因重力作用而导致大部分下垂部分的肺　●■　学的影响作出估计。ＣＴ检查对评估肺局部病变，浸润性质，　和复张潜在性可能都有利。最近几年内，许多研究都在区别　肺源性（ＡＲＤＳｐ）和非肺源性（ＡＲＤＳｅｘｐ）ＡＲＤＳ在形态，　呼吸机制和对复张反应上的不同。Ｇａｔｔｉｎｏｎｉ等发现ＰＥＥＰ的　增加导致弹性力的作用，在ＡＲＤＳｐ，增加的ＰＥＥＰ因肺弹性　增加而胸壁弹性不变导致总的呼吸系统弹性力的增加；相反，　ＡＲＤＳｅｘｐ应用ＰＥＥＰ时肺和胸壁的弹性都减少导致总的呼吸　系统弹性力的减少；而增加的ＰＥＥＰ在ＡＲＤＳｐ和ＡＲＤＳｅｘｐ　都会导致呼气末肺容量的增加，同时当肺泡塌陷时，潜在的　肺泡复张能力较肺泡实变时高。这就使得肺泡在ＡＲＤＳｅｘｐ先　复张。所以说机械通气相关肺炎与社区获得性肺炎及ＡＲＤ—　Ｓｅｘｐ对增加的气道压的反应是不同的。这样看来病因是个很　重要的预测指标来预测ＰＥＥＰ后潜在的复张能力。另一个重　要的因素是腹腔内压（ＩＡＰ）。许多研究表明ＩＡＰ在大部分危　重病人中会增加。如果ＩＡＰ低于１２ｍｍＨｇ，Ｐａｗ可能反映了　真实的肺动脉压力，胸壁弹性可能在正常的限度内。如果Ｉ—　ＡＰ大于１２　ｍｍＨｇ，３０％到７０％气道压可能会透过胸壁丧失，　所以说当ＩＡＰ高于１２ｍｍＨｇ时能显著影响胸壁的弹性。因　此，当患者ＩＡＰ高于１２ｍｍＨｇ时，应用ＰＥＥＰ可能会对血流　动力学产生有害的影响。Ｂｏｈｍ和Ｌａｃｈｍａｎｎ的一个对ＰＥＥＰ　的试验提出首先增加ＰＥＥＰ水平打开肺泡，然后逐步减少　ＰＥＥＰ水平使其保持张开的状态，能很容易的通过氧合状态　来评估肺泡是否复张，如果ＰＡＣＯ２增加而呼吸系统顺应性减　少说明肺泡可能过度膨胀。在许多试验和临床研究中都发现　氧合状态与肺泡复张有关，ＰＡＣＯ２和呼吸系统顺应性的改变　可能表示肺泡的过度牵张而引起死腔的形成。在ＡＬＩ／ＡＲＤＳ　机械通气病人中，通过胸部ｘ线、ＣＴ、ＩＡＰ、ＡＲＤＳ病因和　对ＰＥＥＰ、平均气道压的反应来评估肺状况，应用最佳ＰＥＥＰ　和平均Ｐａｗ，使可能发生的血流动力学改变减至最小。　总之，ＰＥＥＰ对循环功能的影响复杂，须密切关注的是　其对静脉回流和右心室后负荷可能产生的不利影响。这些不　利影响最终由肺容量增加导致。当肺泡过度牵张时，我们必　须注意除机械通气相关肺损伤，同时可能会发生机械通气相　关心脏损害。目前对肺泡的机械复张以及是否在ＡＲＤＳ使用　高水平的ＰＥＥＰ进行机械通气仍然存在争论。但是，无论怎　样，在临床工作中，对机械通气的病人，通过监测血流动力　学变化来指导ＰＥＥＰ使用是十分有必要的，应有足够的重视。　夺　责任编辑常海庆　ｙｌｂｊ００１＠１２６．ｃｏｍ