幼儿基本信息采集表

注：红色星号为必填项 编项目名单内容 号 称 位 幼儿学 1 籍号 2 3 姓名★ 编项目名单号 称 位 内容 16 照片 姓名拼 音★ 性别★ 17 就读方 式★ 户口所 在地★ 现住址 ★ 4 18 5 年/出生日月/ 期★ 日 民族★ 19 6 7 国籍/地区★ 港澳台侨外★ 8 9 出生地所在地 ★ 身份证10 件类型 ★ 11 健康状 况★ 年/入园日20 月/期★ 日 是否独21 生子女 ★ 是否留22 守儿童 ★ 是否进城务工23 人员子 女★ 是否残24 疾幼儿 ★ 残疾幼25 儿类别★ 身份证12 件号码 ★ 监护人 姓名★ 监护人身份证 14 件类型★ 监护人身份证 15 件号码★ 13 26 血型 27 籍贯★ 是否孤28 儿★ 是否来29 自低保家庭★ 户口性 16 质★ 非农业30 户口类 型★ 监护人31 电话★ 表格中以下几项信息请根据选项填写： 1非农业户口类型：城市、县城、乡镇

2港澳台侨外：非港澳台侨、同胞、同胞亲属、同胞、

同胞亲属、同胞、同胞亲属、华侨、侨眷、归侨、归侨子女、归国留学人员、非华裔中国人、外籍华裔人、外国人、其他

3健康状况：健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾

4残疾类别：视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精

神残疾、多重残疾、其他残疾

5是否留守儿童：非留守儿童、单亲留守儿童、双亲留守儿童

注：请把幼儿户口本首页复印件、幼儿户口本本人复印件、幼儿监护人户口本复印件爸爸或妈妈粘贴到后面..

幼儿户口本首页粘贴 幼儿本人户口复印件粘贴 幼儿监护人户口复印件粘贴 新增幼儿家庭成员信息

幼儿姓名： 身份证件号码： 出生年月★ 家庭成员姓名★ 成员关系★ 家庭成员性别★ 身份证件号码★ 民族★ 身份证件类型★ 国籍/地区★ 家庭成员联系地址 家庭成员学历★ ★ 是否监护人★ 职务： 联系电话： 工作单位： 手机号码： 电子信箱： 注：带★号必需填 写

新增幼儿家庭成员信息

幼儿姓名： 身份证件号码： 出生年月★ 家庭成员姓名★ 成员关系★ 家庭成员性别★ 身份证件号码★ 民族★ 身份证件类型★ 国籍/地区★ 家庭成员联系地址 家庭成员学历★ ★ 是否监护人★ 职务： 联系电话： 注：带★号必需填 工作单位： 手机号码： 电子信箱： 写