取水许可证换发申请书

取水许可证换发申请书

编号：（ ）申字〔 〕第 号

取水许可证换发申请人： （签 章）

山西省水利厅监制

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填 表 说 明

一、“取水权人”是指由一个单位（个人）兴办取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与（个人）联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。

二、“单位类型”按登记注册分“国有”、“集体”、“私营”、“股份合作”、“联营”、“有限责任公司”、“股份有限公司”、“私营企业”、“港澳台投资企业”、“外商投资企业”、“其它企业”。

三、“行业类别”按国民经济行业分类（GB/T4754－2002）国家标准门类填写，如采矿业、制造业。

四、“取水方式”填“蓄水”、“引水”、“提水”。“蓄水”是指以水库、塘坝为水源的；“引水”是指从河道中自流引水的；“提水”是指利用扬水站从河道直接取水的。

五、“计量方式”填计量设施的名称，如“超声波流量计”、“水表”、“电表”。

六、“城镇生活取水”是指集中式供水企业取水。

七、“公共服务”是指医院、学校、国家机关单位等为公众服务的单位或部门用水。

八、“灌溉定额”是指灌溉毛定额。

九、“发电分类”中“火电”的“其它”是指用海水等冷却的火电厂；“发电分类”中的“其它”是指核电、风电、太阳能、生物质直燃等。

十、“水源名称”直接填河流名称。

十一、“工程设计任务”是指是否有承担洪水或电力调峰任务。 十二、本表填写份数为：3份，俩份留审批发放取水许可证的水行政主管部门和县级备案，另外一份留取水许可证换发申请人保存。

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以下栏目由取水许可证换发申请人填写

取水许可证换发 申请人名称 法定代表人 职 务 单 位 类 型 行业类别 申请换发日期 年 月 日 申请换发理由 到期申请换发 通 讯 地 址 邮政编码 联 系 人 职务（职称） 工作部门 联系电话 电子信箱 1页

如有你有帮助，请购买下载，谢谢！ 换发许可证 年申请取水总量 地表水 取水量 水源类型 年申请取水量3（万m） 江 河 湖 泊 水 库 万m3 万m3 其他 地 表 水 取水地点 蓄水 取水 方式 引水 提水 计量方式 最大取水流量3(m/s)或日最大 3取水量（m/d） 地下水 取水量 水源类型 年申请取水量3（万m） 普通 岩溶水 地热水 矿泉水 万m3 其他 （矿坑排水） 地 下 水 取水地点 取水方式 单井（ ） 单井（√ ） 单井（ ） 单井（ ） 单井（ ） 井群（ ） 井群（ ） 井群（ ） 井群（ ） 井群（ ） 自流（ ） 自流（ ） 自流（ ） 自流（ ） 自流（ ） 计量方式 最大取水流量3(m/s)或日最大3取水量（m/d） 申请取水期限 m/s 3 m/s 3 自 年 月 日至 年 月 日 - 2 -页

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取 水 标 的

居民用水 城镇生活取水 公共用水 消费等其它 一般工业 农村生活取水 年取水量 主要产品 设计年产量 工业取水 用水定额 年取水量 设计灌溉面积 主要作物品种 农业取水 灌溉定额（P=50%） 年取水量（P=50%） 发电分类 m/亩 灌溉定额（P=75%） 万m 年取水量（P=75%） 33供水人口 年取水量 年取水量 年取水量 供水人口 人 万m 万m 万m 万m 人 万m 万m 有效灌溉面积 333333 m/亩 3 万m 3水电：一般水电（ ），抽水蓄能发电（ ） 火电：空冷（ ），闭式循环水冷（ ），直流水冷（ ）； （以√标示） 其它： 机组台数与 装机容量 设计年利用小时 水电分类的最小机组发电流量 其他取水 年取水量 h 年发电量 年取水量 Kwh 万m 3发电取水 火电分类的最高小时m/s 用水量 3 m/h 3万m 用途： 取水量年内分配（万m） 331月 2月 3月 4月 5月 6月 3 7月 8月 9月 10月 11月 12月 设计日最大取水量： 万m 出现月份： 月 - 3 -页

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水 井 工 程

水井编号 水源地点 凿井深（m） 孔 径 （m） 日开采量 3（m/d） 出水流量 3（m/s） 备注 补充 说明 - 4 -页

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提 水 工 程

设计扬程工程名称 （m） 水泵型号 单台设备取水能力3（m/s） 台数 设备总取水年取水总量33能力（m/s） （万m） 备 注 补充说明 引 水 工 程

取水建筑物名称 取水建筑物 主要特征值（m） 设计引水流量3（m/s） 年取水总量3（万m） 备 注 补充说明 - 5 -页

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蓄 水 工 程 （一）（水电站专用）

工程名称 集雨 面积 (km2 ) 工程设计任务 库 容 特 征 总库容3(万m) 正常蓄水位 (m) 兴利库容 3(万m) 防洪限制水位 (m) 防洪 库容 3(万m ) 死水位 (m) 死库容 3(万m ) 水库调节方式 最小下泄流量3(m/s) 发电引水口至尾水口河道长度(m) 水源名称 蓄水期、运行期水量调度方案（原则） 等补充说明 蓄 水 工 程 （二）（非水电站）

控制流域面积 2(km ) 库 容 特 征 总库容(万m) 3设计供水情况 死水位 (m) 死库容 (万m ) 3工程名称 水源名称 正常蓄兴利防洪限水位 库容 制水位 3(m) (万m) (m) 防洪 库容 3(万m ) 最小下泄年供水供水保证率 总量 流量(%) 33(万m) (m/s) 备注 补充说明 - 6 -页

水资源论证情况

（已进行过论证的项目填写） 论证报告书名称 论证报告书编制单位 论证报告书审查单位 如有你有帮助，请购买下载，谢谢！ 单位资质编号 审查时间 论证报告书 主要结论 论证报告书主要审查意见 污水处理非常规水回用量 源使用情3况（万m） 节水措施 主要节水技术、节水设施 再生水 矿坑水 微咸水 海水 其他 - 7 -页 如有你有帮助，请购买下载，谢谢！

注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。

以下栏目由由审核、审批部门填写

原取水许可证发放情况（取水单位填写） 取水权人名称 取水地点 取水用途 水源类型 取水有效期 退水地点及要求 取水许可证编号 取水方式 批准水量 发证日期 万立方米/年 违章行为处理记录 取水许可变更记录 取 水 许 可 证 换 发 情 况（水行政主管部门填写） 取水权人名称 法定代表人 水 源 类 型 取水地点 批准取水量 退水地点 退 水 量 退水水质要求 取水有效期限 取水用途 取水方式 取水许可证编号 万立方米/年 退水方式 万立方米/年 / 换发日期 取水许可变更记录 - 8 -页 如有你有帮助，请购买下载，谢谢！ 换发原因及依据： 取水许可证即将到期，依照《取水许可和水资源费征收管理条例》（国务院令第460号）、《取水许可管理办法》（水利部34号令）和我省有关规定，以及取水户关于延续取水许可证的申请。 取水口所在地县级水行政主管部门初审意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 取水口所在地市级水资源管理部门复审意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 审批机关审批意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日

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