平顶山市学术技术带头人

平顶山市学术技术带头人 候选人选情况登记表

姓名：

单位：

专业及组别： 所在县（市、区）/市直单位：

平顶山市人力资源和社会保障局印制

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填 表 须 知

一、此表填写时，打印或复印均有效，不用进行精装、塑封等装饰。若有其他重要附件，每人不超过A4纸一页。

二、写“通讯地址”一栏时，请将通讯地址和电子信箱（Email）同时填写。 三、附： 专业及组别：1.工程类；2.教育类；3.卫生类；4.农、林、水、畜牧类；5.文化、新闻类；6.体育类；7.其它。

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人选基本情况

姓名 民族 性别 出生日期 学位 技术职称 家庭电话 手机 文化程度 办公电话 工作单位 通讯地址 所在单位 从事专业（一级学科） 邮政编码 教育经历（从大专或大学填起，包括国外教育经历） 起止年月

学 校 专 业 9

主要专业工作经历 起止年月 学术团体任职情况 起止年月

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工作单位 职 务 职 称 学术团体名称 职 务

获奖和获基金资助情况 年 度 年度

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奖励种类 基金种类 获奖项目名称 基金项目名称 等次 金额 排名 排名

代表论文和著作 题 目

发表时间 刊物名称 国别 9

科研工作基本情况及主要成果、贡献（限1000字）

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正在（拟）从事的科研项目概况（限500字）

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本人保证以上所填内容属实。 签 名： 年 月 日 所在单位意见 盖 章 年 月 日 主管部门意见 盖 章 年 月 日 平顶山市学术和技术带头人评选工作领导小组 审核意见 盖 章 年 月 日 平顶山市审核意见 盖 章 年 月 日

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