煤矿生产中行为形成因子对人误的影响分析

第３３卷第１３期　Ｖｏ１．３３　Ｎｏ．１　３　企业技术开发　ＴＥＣＨＮＯＬＯＧＩＣＡＬ　ＤＥＶＥＬＯＰＭＥＮＴ　０Ｆ　ＥＮＴＥＲＰＲＩＳＥ　２０１４年５月　Ｍａｖ．２０１４　煤矿生产中行为形成　因子对人误的影响分析　崔宁，李涛，刘芮葭，张炳训　（辽宁工程技术大学机械工程学院，辽宁阜新１２３０００）　摘要：文章基于煤矿生产中对人因失误事故进行的分析，认为辨识出煤矿人因失误行为形成因子（ＰＳＦｓ）将有效的对　事故成因加以控制。通过行为形成因子评分法，深入探究煤矿人误的行为关键形成因子，结合煤矿生产的实际概况提　出相关改进措施。　关键词：煤矿安全；人误分析；行为形成因子　中图分类号：ＴＢ１１４　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—８９３７（２０１４）１０—００７７—０３　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｓｈａｐｉｎｇ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｔｏ　ｈｕｍａｎ　ｅｒｒｏｒ　ｂｅｈａｖｉｏｒ　ｉｎ　ｃｏａｌ　ｍｉｎｅ　ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ　ＣＵＩ　Ｎｉｎｇ，ＬＩ　Ｔａｏ，ＬＩＵ　Ｒｕｉ－ｊｉａ，ＺＨＡＮＧ　Ｂｉｎｇ－ｘｕｎ　（Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ　ＣｏＵｅｇｅ，Ｌｉａｏｎｉｎｇ　Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｆｕｘｉｎ，Ｌｉａｏｎｉｎｇ　１２３０００，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｂａｓｏｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｈｕｍａｎ　ｅｒｒｏｒ　ａｃｃｉｄｅｎｔｓ　ｏｆ　ｃｏａｌ　ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ，ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ　ｅｘｐｏｕｎｄｓ　ｔｈａｔ　ｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｓｈａｐ—　ｉｎｇｆａｃｔｏｒｓ（ＰＳＦｓ）ｏｆｈｕｍａｎ　ｅｒｒｏｒｏｆｃｏａｌ　ｗｉｌｌ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｔａｋｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｆｔｈｅ　ｃａｕｓｅｓ　ｏｆｔｈｅ　ａｃｃｉｄｅｎｔ．Ｔｈｒｏｕｇｈｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｓｈａｐｉｎｇｆａｃｔｏｒｓ　ｍｅｔｈｏｄ　ｄｅｌｖｅｓ　ｉｎｔｏ　ｔｈｅ　ｋｅｙ　ｆａｃｔｏｒ　ｏｆ　ｈｕｍａｎ　ｅｒｒｏｒ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｏａｌ　ｍｉｎｅ．Ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ａｃｔｕａｌ　ｓｉｔｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏａｌ　ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ，ｒｅｌｅｖａｎｔ　ｉｍ—　ｐｒｏｖｅｍｅｎｔｓ　ａｒｅ　ｐｕｔ　ｆｏｒｗａｒｄ．　Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｏａｌ　ｍｉｎｅ　ｓａｆｅｔｙ；ｈｕｍａｎ　ｅｒｒｏｒ　ａｎａｌｙｓｉｓ；ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｓｈａｐｉｎｇ　ｆａｃｔｏｒｓ　随着科技的蓬勃发展，大型设备和复杂系统自身的　安全与效益水平不断提高，我国煤矿企业的生产环境也　得到了较大改善。但是，国家安监部门的事故统计数据　果连锁思想的基础，在事故致因理论中具有里程碑意义。　其核心思想阐述了伤亡事故绝非一个孤立的事件，是一　系列事件相继发生的结果。博得（Ｆｒａｎｋ　Ｂｉｒｄ，美国）于１９６９　年在海因里希事故因果连锁论的基础上提出：事故的根　本原因是管理的失误。１９９０年至１９９５年间，Ｊａｍｅｓ　Ｒｅａｓｏｎ　在Ｒｅａｓｏｎ模型中强调在人因事故过程中，组织管理错误　所引起的作用最重要。在中国，学者田水承在陈宝智“两　类危险源”理论基础上建立了“三类危险源”理论，并指　明一起危险事故的发生，往往是三类危险源共同作用、　显示，煤矿安全问题仍然是近年来我国安全生产领域的　症结之一。根据２０００年～２０１２年煤矿生产企业伤亡事故　统计：全国煤矿企业发生事故２２　６１０起，死亡３７　１８０人，百　万吨死亡率虽然由２０００年的６．０９６％下降到２０１２年的　０．３７４％，但是频率远远超过其它行业，每年全国煤矿均　有超过５Ｏ起一次死亡１０人以上的事故发生，严重影响了　国民经济的发展和社会的稳定【ｌ】。美国著名安全工程师　海因里希在长期的安全生产研究后，提出８８：１０：２规律。　同样煤炭行业超过八成的事故，均是由于生产现场管理　失衡和员工违章操作等人为失误因素造成的。　导致防御失效的结果。再次强调了组织管理因素不良是　事故发生的深层因素。这也是我国国内研究事故致因中　的组织因素的代表之一。从人误事故致因理论逾百年的　发展历程中不难发现，对人误事故原因的探索，经历了　由个体向组织、由操作者向管理者、由人到物再到人与　物综合的一系列曲折转变。　国外学者Ａ．Ｄ．Ｓｗａｉｎ（１９８２）在进行人因可靠性（ＨＲＡ）　的研究中，提出了人的行为形成因子（ＰＳＦｓ）的概念，并将　１煤矿生产中人误事故的行为形成因子分析框架　１．１人误事故的研究及相关定义　１９３６年海因里希（ｗ．Ｈ．Ｈｅｉｎｒｉｃｈ，美国）提出事故因果　连锁论，又称“多米诺骨牌理论”。该理论奠定了事故因　收稿日期：２０１４—０２—２５　其定义为人机系统中影响人正常作业的一些因素，即人　自身内在因素和其他外在因素嘲。　作者简介：崔宁（１９８Ｏ一），女，辽宁盖州人，硕士研究生，讲师，研究方　向：工业工程、产业经济。　煤矿安全系统，是一个处于特定环境的复杂系统，　在识别煤矿安全因素时，要关注外部环境因素，更要考　虑人因［３】对煤矿安全的影响。人因事故中的人误更加注　基金项目：辽宁省大学生创新创业伽Ｉ练计划项目，辽宁省大学生创新　创业训练计划项目（２０１３１０１４７０４６）；辽宁省教育厅课题　（Ｌ２０１２１１０）　重事故中人的行为，具有随机性、重复性、潜在性、可修　７８　企业技术开发　２０１４年５月　复性等特点｝４１。要对煤矿生产系统中人误概率进行定量　计算，找出规避措施，先要辨识出煤矿人误行为形成　因子。　分范围，但不同的范围又具有诸多的相似之处。例如，都　是连续封闭区问的形式、都是１的倍数等。这里分别考虑　到行为形成因子对人误有抑制或是促进的作用，为了简　１．２人误事故的行为形成因子分析　化处理，将行为形成因子评分范围设定在卜１，１］。　④评分方式的选择。在专家甄选和评分范围确定后，　要通过一定的方式进行评分。德尔菲法是获取专家数据　较有效的方法，考虑到对行为形成因子定量的评估十分　在煤矿生产人误事故形成过程中，有许多因素影响　人的行为产生偏离，这里将其称之为人误行为形成因子。　针对人误事故，结合我国煤矿现状，在借鉴人一技术一　组织（Ｍａｎ—Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ—Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＭＴＯ）分类模型　６１的　前提下，将人误事故的行为形成因子归为以下三个方面：　第一类，在人的认知与习惯方面，有知识技能缺乏、工作　习惯不良等因素；第二类，技术方面，有组织内外信息沟　通不畅、作业条件恶劣、人机界面不符合人机工程学等　因素；第三类，组织方面，由企业监管及维护不力、企业　文化落后、组织分工不当等因素。　虽然上述模型能对煤矿生产过程中人误事故的行　为形成因子做一定程度的说明，但要对煤矿生产系统中　人误行为形成因子影响事故发生的概率进行定量计算，　并找出相关合理的规避措施，就首先要辨识出煤矿生产　系统中人误失误行为的关键形成因子。　２煤矿生产中人误行为关键形成因子的影响分析　人误行为形成因子，包含了任务现场场景的诸多方　面，涉及的诱因也是多种多样。由人机交换理论，煤矿工　作人员完成一定的正确的组织作业，是在一定的组织氛　围和物理环境下进行的。在这一过程中，煤矿工作人员、　任务、工具设备、外界环境、组织共同作用诱发了人误。　因此，在处理行为形成因子之间，存在着相互作用及对　分析人误影响程度大小时，需要确定科学合理、有效的　方式，对这些影响人误的因素进行准确直观的识别。　２．１人误行为形成因子权重的分析　这里采用统一化权重来描述人误行为形成因子的　相对重要性。基于试验检测的评分法，仅使用为数不多　的行为形成因子，因此，专家判断法依然是人因可靠性　分析的必要方法。下面简要概括行为形成因子分析及评　分应关注的角度：专家的甄选；人文环境差异的影响；评　分范围的选择；评分方式的选择；评分结果的平衡。　①专家的甄选。专家的甄选是专家判断评分法的关　键，甄选专家的原则应有：具有丰富经验的安全监管监　督人员；要具有相当的从事人因可靠性分析研究的专业　素养；经常在生产一线从事研究工作，对一线生产环境　有深入的了解；为增强可信度，避免单个评分失真，甄选　专家的数量因不少于１５位。　②人文环境的差异。对人文环境因素的考虑是十分　必要的，以人为本是我们从事生产生活的根源。人文环　境因素中，矿区经济相对发展程度、矿区精神生活丰富　度、矿区工人家属安置、矿区工人子女就学等这些因素　应予以适当考虑，对评分结果的平衡造成影响。　③评分范围的选择。不同的评分方法有着不同的评　困难的，因此，将行为形成因子的状态划分成９个等级：　显著抑制、明显抑制、轻微抑制、抑制、不明显、促进、轻　微促进、明显促进、显著促进。必须说明的是，抑制或促　进都是就行为形成因子对人误发生的影响效果而言的。　如是，将问卷调查收集结果汇总，见表１，专家只需要在　所认为的等级下划“▲”即可。　表１行为形成因子问卷调查样表　专家显著明显轻微抑　不　促轻微明显显著　序号抑制抑制抑制制明显进促进促进促进　专家Ａ　专家Ｂ　专家Ｎ　专家０　通过表１，可以直接得到专家对行为形成因子等级的　认同情况。为了获得定量的结果，对每一个等级进行负　值，考虑到评分范围与等级划分，将等级与数值的对应　关系设定如下：显著抑制为一１；明显抑制为一０．７５；轻微抑　制为一０．５；抑制为一０．２５；不明显为０；促进为０．２５；轻微促　进为０．５；明显促进为０．７５；显著促进为１。上述对行为形　成因子的等级划分，可以根据实际需要再进行细化。行为　形成因子的评分可以以下公式（１）计算得出：　Ｓ＝［ｎ１Ｘ（－１）＋ｎ２Ｘ（－０．７５）＋ｎ３×０．５＋ｒｌ４×（一０．２５）＋ｎ５ｘＯ＋　ｎ６ｘＯ．２５＋ｎ７ｘＯ．５＋ｎ８ｘＯ．７５＋ｎ９ｘ　１］／ｎ　（１）　式中，ｓ为行为形成因子的评分：ｎ。、ｎ　…ｎ　分别为认为　行为形成因子对人误发生的影响是显著抑制、明显抑制、　轻微抑制、抑制、不明显、促进、轻微促进、明显促进、显　著促进的专家的个数；ｎ为专家总人数。　同时，上述行为形成因子评分还要添加专家之间的　相对权重，如果需要考虑，只需将式（１）进一步运算得公　式（２）：　Ｓｑｚ＝∑ｔ。・ｒｉ　（２）　式中，ｔｉ为专家ｉ的权重；ｒｉ为专家ｉ对行为形成因子的　评分；∑ｔｊ＝１；专家权重的确定可以参考同。　⑤评分结果的平衡。上述方法中，仅考虑了人误行　为形成因子对人的可靠性的影响，若兼顾行为形成因子　对组织人误全面性的影响，就必须从人的可靠性、人的　工作负荷、人的作业效率三方面综合考虑　同样，本文　使用加权求和获得行为形成因子综合评分。根据实际需　要利用层次分析法［　获得人的可靠性、人的工作负荷、人　的作业效率３个方面的相对权重ｃ　，Ｃ２和ｃ　，且ｃ　＋ｃ　＋ｃ　１；　最终，通过加权求和得公式（３）：　第３３卷第１３期　Ｓｑｚ＝ｃ１×ｓｌ＋ｃ２×ｓ２＋ｃ３×ｓ３　崔宁，等：煤矿生产中行为形成因子对人误的影响分析　（３）　７９　彻到企业的一切生产经营活动过程中去，营造一股强大　这种评分方式具有很强的适应性，可以通过调节每　的安全文化氛围，使这种安全价值取向和安全行为意识　自然、自发地规范每一位矿工的一切行为。使矿工逐步　的获得科学的思维方式、高尚的行为取向和完善的心理　素质等职业素养。这样就可以从根本上降低人误行为，　防御煤矿人因事故的发生。　个方面的权重以满足人因可靠性分析的差异性。　２．２人误行为关键形成因子的遴选　基于上文介绍的专家判断法，现对煤矿生产中重点　人误行为形成因子识别简单介绍如下：　首先，组织问卷。所选专家分别从人的可靠性、人的　工作负荷和人的作业效率３个方面填写表１的问卷调查，　并对调查结果进行汇总。　然后，对人误行为形成因子评分。根据表１的问卷调　③煤矿企业应当积极努力的消除员工的不安全心　理。煤矿企业员工不安全行为发生往往是因为其存在不　安全心理和不良的情绪，因此，在日常工作中，及时发现　员工的不安全心理，消除员工的不良情绪十分重要。为　查结果，使用第２．１节的评分方法，就得到行为形成因子　在人的可靠性、人的工作负荷、人的作业效率３个方面的　评分。　最后，综合评分结果。通过层次分析方法得到人的　可靠性、人的工作负荷、人的作业效率３个方面的相对权　重分别为：Ｃｌ＝０．５９５４，Ｃ２＝０．２７６４，Ｃ３＝０．１２８２，一致性指数　ＣＲ＝０．００５３＜０．１。将分结果进行综合得到人误行为形成因　子最终评分：　①个人认知及其形成因子。主要行为形成因子为决　策因子Ｓｑｚ＝Ｏ．８３３６，经验技能因子Ｓｑｚ＝０．８１３９，记忆因子　Ｓｑｚ＝０．８０１２，责任意识因子Ｓｑｚ＝０．７９３３。　②技术设备及其形成因子。主要行为形成因子为机　器设备不￣Ｓｑｚ＝０．７９３３，人机界面不符合人机工程学Ｓｑｚ＝　０．６８４７。　③组织管理及其形成因子。主要行为形成因子为监　管不到位Ｓｑｚ＝０．９５９９，企业文化Ｓｑｚ＝０．９２９６，组织维护不　到位Ｓｑｚ＝０．８９２７，组织分３￣Ｓｑｚ＝０．８７９９和工作时间不当　Ｓｑｚ＝０．７９８５。　通过上述分析，并查阅相关文献得出：对煤矿生产人　误影响最大的形成因子，主要分布在个人和组织两个方　面，分别是个人决策和技能以及组织监管和维护不到位　及企业安全文化建设落后。　３给出影响的控制措施　通过上述分析可知，预防并控制人的不安全行为必　须首先从人的自身因素着手。分析归纳结合现状给出控　制煤矿人误行为形成因子诱因的建议如下：　①提升煤矿企业管理水平。系统的管理知识和科学　的管理理念，是管理者从事管理活动的基础。缺乏与生　产水平相匹配管理知识与理念，进行高水平的管理工作、　提高职工安全意识和实现生产经营效益的提升只能是　纸上谈兵。因此，一流的管理者是预防和控制不安全行　为最根本的内容。　②煤矿企业要积极营造良好的安全文化。企业安全　文化，是企业文化的重要组成部分，是企业在安全生产　过程中对待生产安全、活动安全的价值观和基石的综合　体现，它着眼于人的价值与安全生产的统一性、安全价　值与生产经济效益的协调性。企业安全文化的建设，就贯　使矿工在日常生产作业中，能够根据客观环境的变化及　时采取合理、安全的应对措施达到安全生产的目的，煤矿　企业应当镇对矿工开展常态化、全面化的安全心理培训。　④煤矿企业要合理控制员工疲劳度。安全生产与疲　劳是密切相关的，人生理方面产生疲劳也容易导致人出　现不安全行为，从而酿成事故。因此，防止过度劳累，消　除疲劳现象，也是预防人因事故的一个方面。煤矿企业　在提高作业机械化、自动化水平的同时采用科学合理的　工作日制度，这样不但差错能得以减少，效率也会得以　提高，从而杜绝安全事故的发生。　４结语　通过对煤矿生产中行为形成因子对人误的影响的深　入研究，提出基于专家判断法利用归一化权重与工作场　景相结合的方法，对煤矿生产人误行为形成因子进行分　析归纳总结。同时，又考虑到人误行为形成因子对组织　人误影响的全面性，因此，可以根据事实或环境需要对　权重分析作出及时准确的调整，这样就能对煤矿生产中　的行为形成因子控制措施做出及时的调整，将在一定程　度上降低煤矿安全事故的发生。　参考文献：　【１】ＳＷＡＩＮ　Ａ　Ｄ．Ａｃｃｉｄｅｎｔ　ｓｅｑｕｅｎｃｅ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｐｒｏｇｒａｍ　ｈｕ—　ｍａｎ　ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ，ＮＵＲＥＧ／ＣＲ一４７７２［Ｒ］．　Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ　Ｄ．Ｃ．：ＵＳＮＲＣ，１９８７．　【２］高佳，沈祖培，黄祥瑞．人的可靠性分析：历史、需求和进　展［Ｊ］．中国安全科学学报，２００３，１３（１２）：４４—４７：　【３］何旭洪，黄祥瑞．工业系统中人的可靠性分析：原理、方法　与应用［Ｍ】．北京：清华大学出版社，２００７．　【４］张力．概率安全评价中人因可靠性分析技术［Ｍ】．北京：原　子能出版社，２００６．　［５】李鹏程，王以群，张力．人误模式与原因因素分析【Ｊ１．工业　工程与管理，２００６，（１）：９４—９９．　［６］颜兆林，龚时雨，周经论．ＡＨＰ在概率风险评价中的应用［Ｊ】．　工业安全与防尘，２００１，２７（５）：３３—３６．　［７］蒋英杰，孙志强，李龙，等．基于专家判断的行为形成因子　评分方法［Ｊ】．安全与环境工程，２０１２，１９（１）：７７—８６．　［８】郭金玉，张忠彬，孙庆云．层次分析法在安全科学研究中　的应用『Ｊ１．中国安全生产科学技术，２００８，４（２）：６９—７３．